Akciğerde Nodül (Soliter Pulmoner Nodül)

Akciğerde nodül, yani soliter pulmoner nodül (SPN), kenarlarının en az üçte ikisi akciğer dokusuyla çevrili, çapı 3 cm’den küçük ve beraberinde lenf bezi büyümesi, atelektazi (akciğerin bir bölümünün sönmesi) ya da tıkanmaya bağlı zatürre bulunmayan radyolojik bir gölge olarak tanımlanır. Geçmişte akciğer grafisinde SPN saptanma oranı %0,09 ile %0,2 arasındayken, bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygınlaşmasıyla bu oran %7’ye kadar yükselmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 150.000 yeni soliter pulmoner nodül saptanmaktadır.

Akciğerdeki bir nodülün değerlendirilmesi ve izlemi; göğüs hastalıkları uzmanları, göğüs cerrahları ve radyologlar için her zaman dikkatli karar gerektiren bir konudur. Hekimin ilk hedefi nodülün iyi ya da kötü huylu olduğunu ayırt etmek ve radyolojik bulguları hastaya ait risk faktörleriyle birlikte değerlendirmektir.

Akciğerde saptanan nodüle nasıl yaklaşılır?

Akciğer nodülleri çoğunlukla başka bir nedenle çekilen akciğer grafisi ya da tomografide tesadüfen saptanır. Pek çok farklı nedeni olabilen nodülde en önemli adım iyi huylu (benign) – kötü huylu (malign) ayrımını yapmaktır. Bunun ilk ve en önemli basamağı klinik ve radyolojik değerlendirmedir.

Klinik değerlendirme

Klinik değerlendirmede hastaya ait risk faktörleri belirlenir. Yaş, sigara alışkanlığı ve başka bir organda kanser varlığı en önemli risk faktörleridir. Nodül herhangi bir belirti vermese de ileri yaş, sigara öyküsü ve ailede kanser öyküsü gibi etkenler nodülün kötü huylu olma olasılığıyla ilişkilendirilmiştir.

Radyolojik değerlendirme

Görüntüleme ile nodülün boyutu, yerleşimi, kenar özellikleri ve büyüme hızı değerlendirilir. Nodül saptandığında ilk sorulması gereken, hastanın daha önce çekilmiş bir akciğer grafisi ya da tomografisinin olup olmadığıdır; amaç nodülün boyutunda ve özelliklerinde değişiklik olup olmadığını görmektir. İki yıllık sürede boyutu artmayan bir nodül iyi huylu kabul edilir ve ileri tetkik gerektirmez.

Yerleşimine ve yapısına bağlı olarak 8 mm’den küçük nodüller akciğer grafisinde gözden kaçabilir; bu durumda daha duyarlı olan bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir. Tomografi ile nodülün boyutu, şekli ve kenar özellikleri değerlendirilebilir. Nodülün büyüyüp büyümediği, iyi-kötü huylu ayrımında yol gösteren önemli bir özelliktir.

Nodülün çapı arttıkça kötü huylu olma olasılığı da artar. 3 cm’den büyük lezyonların kötü huylu olması muhtemeldir. İyi huylu nodüllerin %90’ının çapı 2 cm’den küçüktür; ancak küçük boyut tek başına kötü huyluluğu dışlamaz. Çapı 4 mm’den küçük bir nodülün kötü huylu olma oranı düşük riskli hastalarda yaklaşık %1 iken, yüksek riskli hastalarda bu oran daha yüksektir ve radyolojik izlem gerekir.

Nodülün şekli ve kenar özellikleri önemli ipuçları verir. Düzensiz kenarlı, loblu ve dikensi (spiküler) uzantıları olan nodüllerin kötü huylu olma olasılığı yüksekken, düzgün kenarlı nodüller sıklıkla iyi huyludur. Metastaza bağlı nodüller de çoğu zaman düzensiz şekillidir.

PET-BT’nin rolü

PET-BT, akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde günümüzde sık başvurulan bir yöntemdir ve 1–3 cm boyutundaki nodüllerde kötü huyluluğu saptamada oldukça duyarlıdır. PET-BT’nin negatif olduğu ve klinik şüphenin düşük olduğu nodüller izlenebilir. Bununla birlikte bazı nodüller kanser hücresi içerseler bile PET-BT’de negatif sonuç verebilir.

Tanı için uygulanan girişimler

Klinik ve radyolojik değerlendirmeye rağmen iyi-kötü huylu ayrımı yapılamayan nodüllerde bir sonraki adım, cerrahi ya da cerrahi dışı yöntemlerle doku tanısına ulaşmaktır. Başlıca yöntemler balgam sitolojisi, bronkoskopi, akciğere dışarıdan iğne ile girilerek yapılan (transtorasik) aspirasyon ve biyopsi, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ve torakotomidir. Nodülün özelliklerine ve akciğerdeki yerleşimine göre en uygun yöntem seçilir.

Buzlu cam dansitesindeki nodül ne demektir?

Düşük doz bilgisayarlı tomografi taramalarının yaygınlaşmasıyla, özellikle küçük ve akciğerin çevresine yerleşmiş buzlu cam dansitesindeki nodüllerin sıklığı ve önemi artmıştır.

Tomografide akciğer dokusunda yoğunluğu artmış ancak içinden damar ve hava yollarının seçilebildiği alanlar “buzlu cam dansitesi” olarak adlandırılır; bu görünüm sınırlı bir alanda olduğunda buzlu cam nodülü olarak tanımlanır. Saf buzlu cam lezyonlarından farklı olarak hem buzlu cam hem de solid (yoğun) bileşen içeren lezyonlara subsolid nodül denir.

Subsolid nodüller, akciğerin çevresel adenokanserlerinin histolojik yelpazesinde sık görülür. Bu lezyonların patolojik sınıflaması premalign atipik adenomatöz hiperplazi (AAH), bronkoalveoler karsinom (BAC) ve miks alt tip adenokarsinomu kapsar.

Günümüzde tomografide saptanan nodüller solid ya da subsolid olarak tanımlanır. Solid nodüller akciğer dokusunu tamamen örter; subsolid nodüller ise saf buzlu cam dansitesi ile solid bileşeni birlikte içerir.

PET-BT’nin akciğer kanserinin tanı ve izlemindeki önemi gösterilmiştir; ancak karsinoid tümör ve adenokarsinom gibi küçük ve yavaş büyüyen lezyonlarda duyarlılığı düşüktür. Subsolid nodüllerin önemli bir kısmının iyi huylu olduğunun gösterilmesiyle tanıda iğne biyopsisinin rolü önem kazanmıştır; tanısal doğruluğu artırmak için kor iğne biyopsisi de önerilmektedir.