Malign Plevral Efüzyon

Göğüs boşluğunun her iki yanında yer alan plevral boşluk, akciğeri örten (visseral) ve göğüs duvarını örten (paryetal) zarlar arasındaki gerçek bir boşluktur. Bu boşlukla ilgili hastalıklar klinikte çoğunlukla içinin sıvıyla dolması şeklinde ortaya çıkar. Plevral sıvı, plevra hastalıkları arasında en sık karşılaşılan durumdur ve sıklıkla plevra, akciğer, diyafram, mediasten, kalp ve göğüs duvarı hastalıklarında görülür. Karaciğer ve pankreas gibi diyafram altındaki organların ve çeşitli uzak organların hastalıkları da plevral sıvıya yol açabilir.

Malign plevral sıvı (efüzyon), kötü huylu hastalıklarda tümörün plevraya yayılması sonucu sıvının yapımı ve emilimindeki dengenin bozulmasıyla oluşur ve tüm plevral sıvıların yaklaşık %30–60’ını oluşturur. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 150.000’in üzerinde malign plevral sıvı tanısı konulmaktadır. Yurt dışındaki çalışmalarda en sık nedenler akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma iken, ülkemizdeki çalışmalarda akciğer kanseri, meme kanseri ve mezotelyoma öne çıkmaktadır.

Belirtiler

En sık belirtiler nefes darlığı ve öksürüktür; bu yakınmalar genellikle sıvı miktarı fazla olan hastalarda görülür. Hastaların yaklaşık %25’inde belirti yoktur. Nefes darlığı hastaların yarısından fazlasında ortaya çıkar ve şiddeti sıvının miktarına bağlıdır. Plevral yayılım genellikle ileri hastalığın göstergesi olduğundan halsizlik, iştahsızlık ve belirgin kilo kaybı görülebilir. Göğüs duvarı, kaburga ya da paryetal plevranın tutulumuna bağlı göğüs ağrısı gelişebilir.

Muayene bulguları sıvının miktarıyla ilişkilidir. 300 mL’nin altındaki sıvılarda muayene genellikle normaldir; 500 mL’nin üzerindeki sıvılarda o taraftaki solunum seslerinde azalma saptanır.

Tanı

İlk başvurulan görüntüleme yöntemi göğüs grafisidir. Az miktardaki ya da cepleşmiş sıvıların saptanmasında ultrasonografi yararlıdır; ultrasonografi iğne biyopsisinde ve özellikle cepleşmiş sıvıların boşaltılmasında da tercih edilir. Ardından bilgisayarlı tomografi istenir; BT ile plevra yapraklarının yanı sıra akciğer dokusu ve mediastinal yapılar hakkında da bilgi edinilir.

Malign plevral sıvı düşünülen hastalarda bir sonraki adım torasentez ve sıvının sitolojik incelemesidir. Birden fazla sitolojik incelemeye rağmen tanı konulamazsa torakoskopik inceleme yapılır. Torakoskopik biyopsinin tanı oranı %90–95 civarındadır ve aynı işlem sırasında plörodezis uygulanabilir.

Tedavi

Hastaların çoğu belirti verir ve yaşam beklentisi kısadır; ortalama sağkalım 3–12 ay olup primer tümöre göre değişir (akciğer kanserinde ortalama 3 ay, meme kanserinde 12 ay). Bu nedenle tedavinin temel amacı nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı gibi yakınmaları gidermek ve sıvının yeniden toplanmasını önleyerek yaşam konforunu artırmaktır.

Bu amaçla sıvı boşaltıldıktan sonra plevral boşluğun kapatılmasını sağlayan yöntemler uygulanır. Sıvı genellikle plevral kateter ya da göğüs tüpüyle boşaltılır; ardından kimyasal bir ajan kullanılarak plevral boşluk kapatılır (plörodezis). Sıvının boşaltılmasıyla karşı karşıya gelen iki plevra yüzeyinde kimyasal ajanın etkisiyle yoğun bir yangısal tepki başlar ve iki yüzey birbirine yapışır. Torakoskopi, nedeni belirlenemeyen malign plevral sıvının tanı ve tedavisinde ve talk plörodezisinde sıkça kullanılır.

Kimyasal plörodeziste günümüzde en çok tercih edilen ajan talktır; tetrasiklin, doksisiklin ve bleomisin de kullanılabilir. Bu ajanlara bağlı en sık yan etkiler göğüs ağrısı (%7–15) ve ateştir (%10–30). Talk uygulamasında bildirilen en ciddi yan etki akut solunum yetmezliğidir.

Daha seyrek tercih edilen diğer yöntemler arasında küçük çaplı kalıcı kateter uygulaması, torakotomi, plöroperitoneal şant ve radyoterapi yer alır.